共催・協賛・後援等申請書

年　　月　　日

社団法人 日本表面科学会

会長　高柳　邦夫　殿

                              申請団体名：

　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名：　

                              住所：　　　　　　　　　

電話:　　　　　　　　Fax:

                              承諾書送付先　E-mail:　

1. 会合名　

    英語名(国際会議は記入)　

2. 主催団体　

3. 開催期日　　　　年　　月　　日（　）〜　　日（　）

4. 開催地　

（会場名）　

（住所）　　

5. 会合の内容　　　

6.問い合わせ先　　団体名：

　担当者名：　 　　　　　　        

TEL： 　　　　　   　　        FAX：

 　e-mail：　　　　　          　 URL:　

7. 申請事項（いずれかを○で囲んでください）

　　共催　　協賛　　後援　　その他（　　）

　　　　（社団法人日本表面科学会の人的・経済的負担はありません。）

8. 共催・協賛・後援の前例

　　あり（　　　年　　月頃）　　なし

9.締切日（参加、論文、講演等）　　　年　　月　　日（　）

10. 参加費・定員　　定員：     名

　　　協賛学会会員：　　　　 円、  協賛学会学生会員：　　　　円

　　　会　　　員 ：　　　　 円、　その他:　　　　　　円

11.その他